[课程与教学]大数据背景下高职学生医保管理体系的构建与实施研究

卫鋆霞

摘要：基于大数据开展智慧医保应用已成为时代的趋势，利用大数据技术开展高校学生医保工作是建设智慧校园的主要举措。文章从实用角度构建了大数据下的高校学生医保管理系统模型，提出了大数据在高校学生医保工作中的几种应用途径，为大数据在高校学生医保工作中的示范推广应用提供参考。

关键词：大数据;高职学生;医保管理体系

中图分类号：G717文献标志码：A文章编号：1673-9094-（2020）07C/08C-0049-03

党的十九大报告提出的“健康中国”战略，不仅立意高远、目标清晰，而且实施路线明确、政策措施科学有效。当前，大数据为现代医保管理提供了优质高效的管理手段，国内对应用于医保管理、医保信息化建设等方面的研究不断增多。2016年全国卫生与健康大会的召开、2018年国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，政府、社会对医保大数据都非常重视。大数据在高校智慧校园平台中已被广泛应用，比如知识管理平台、社交网络平台、一卡通应用平台、学生资助管理平台、一站式服务平台、物联网应用平台等。大数据背景下，高职院校如何利用大数据技术不断完善学生医保管理工作体系，帮助学生提高学生参保覆盖面、优化参保程序、便于对学生的健康管理，是当前高校医保工作面临的重大而迫切的课题。本文根据当前高校学生医保管理系统中存在的问题，并对其产生的原因进行分析，在此基础上，对高校学生医保管理体系的构建提出一些建议。

一、目前高校医保管理工作存在的问题

（一）保障机制和基础平台的缺失

1.高校医保管理机构建设不够完善。由于高校、医保机构隶属于不同的管理部门，因此各高校医保部门的划分、职责的规定、评价监督等工作基础平台的建立没有统一的建设标准及要求，导致在管理过程中无法建立良好的联动机制。

2.医保规章制度、评价体系、奖惩制度的缺失。地方医保管理部门对高校医保管理工作方面的指导性文件很少，各高校缺少系统性、规范性的学生医保管理工作体系，评价奖惩机制、工作创新等方面也严重缺失。

（二）学生医保参保流程不够顺畅

1.学生参保程序僵化。信息采集过程不科学，大部分高职院校采用班级汇总、三级学院初审、学校医保部门复审等人工操作，因人工操作失误导致学生医保信息录入不准确或漏保的情况比较多见。例如，休学、当兵复学的学生的信息容易造成遗漏。缴费过程繁琐，高校一般在新生开学时与学费一起收取，但许多新生在开学时不理解，存在不愿缴费的现象，后续收取流程就比较繁琐，需经过学校财务部门先统计已交学生，再整理出未交学生名单。

2.医保信息系统不够完善。医疗保险信息系统还没有实现全国联网。主要弊端体现在不能在二级学院初审录入阶段就及时识别出已在街道参保或低保学生信息等学生参保性质及状态，大大降低了医保信息审核效率;新参保学生的制卡流程比较繁琐，需要单独采集照片信息;外省持卡的续保学生，在缴费过后还需到当年参保地的社保机构开通后方可使用;毕业学生医疗保险关系向新单位转交和续接也存在问题，续转流程比较繁琐。

（三）医保政策落实不到位

1.参保政策有待加强。现有的医疗保险体制还不能确保高职学生参保率100%。另外，大部分省市仅仅对低保学生进行医保费用减免，贫困生还不能享受减免政策，导致一部分贫困生因医疗保险费用压力而不能参保。

2.医保覆盖面不足。近年来，我国对医药产品及医疗服务报销领域逐年扩大，使得学生的就医成本大大降低，但还存在医保覆盖面不足的现象，比如视力矫正、牙齿微调等不能实现医保报销。

3.报销程序繁琐。学生就诊经常选择市级医院，但在社区医院办理转诊手续比较麻烦，需要来回跑，许多学生因数额少、程序复杂等原因，最终主动放弃了报销。尤其是异地就医，在非寒暑假期间不能享受已办理转诊的报销待遇。

二、大数据医保工作的体系构建

大数据驱动高校医保管理体系的建设，在学生基本信息模块、学生管理模块及学生资助模块等基础上进行运作，可以充分应用互联网、大数据、云计算等现代信息技术[1]，实现学生医保管理系统各项功能，提升学生医保管理工作的服务效率。基于工作实际，笔者认为，基于大数据的高校医保管理体系，应包含医保管理系统、医保就诊系统、学生健康档案系统，构建以参保人员为中心的信息采集、政策解读、健康评价为一体的管理模式。

（一）医保管理系统

主要完成学生医保申请及信息审核工作。医保管理系统采集学生学号、专业、参保类型等基础信息，以及照片信息。根据用户需求分为三类用户：学生、辅导员、二级院部分院领导。新生可凭学号、身份证号登录系统进行医保申请，学生医保申请信息要确保完整、准确才可提交。辅导员完成学生医保信息的审核，并完成参保率提交，不参保原因必须在系统内显示。二级院部分院领导完成院级医保管理层面的审核，主要审核各年级参保率情况，了解学生未参保原因，以防学生漏报。在此基础上就能解决参保信息采集中的大部分问题，如照片信息采集，信息核对的准确率将大大提高。大数据支持下的医保管理系统模型或其数据应用并不是纸上谈兵，有些高校已经开始运用大数据或相关系统开展医保管理工作。

（二）医保就诊系统

主要实现学生医保卡付费与校医院门诊收费系统互连，门诊收费系统与医保卡读卡机互连。大学生医保在学校医院（医务室）不能享受门诊医疗待遇的情况在许多高校普遍存在，学生反映明明参加了居民医保，看病配药却要去社区定点医院才能享受医保待遇，转诊手续也需要到定点医院才能办理，很不方便。如果能实现校医院与社区医院定点医院的联网，学生就能在校直接享受医保门诊报销待遇。

（三）大学生健康档案系统

大学生健康档案系统主要是完成在校学生电子健康檔案的建立。江苏省教育厅等三部门联合印发的《关于加强全省普通高等学校学生健康体检工作的通知》（苏教体艺〔2018〕8号）中指出，新生入学应建立健康档案，学校应当建立和完善学生健康体检制度，每年组织学生进行一次健康体检，分年级、性别形成客观、准确、详细的评价分析报告，全面了解学生的健康状况及常见病、慢性病、传染性疾病发病情况，建立健全学生健康档案。该系统建立在医保就诊系统的基础上，不仅记录学生既往病史，还记录学生在校期间的就医情况及健康状况，建立学生在校健康报告，学校可开设一些健康教育类讲座，帮助学生在校期间养成良好的生活习惯、饮食习惯及运动习惯。

三、大数据学生医保管理体系的实施策略

（一）加强学校组织领导

除了技术以外，我们对学生医保管理体系的构建与实施还应重視其外部保障环境。高校应进一步加强组织领导，成立学生医保管理工作领导小组，组建学生医保办公室，加强医保政策的宣传与落实，及时了解并解决学生医保管理体系构建与实施中出现的各种问题，推动学生医保管理体系的联动发展。高校还应将学生医保管理信息化建设与运维经费列入财政预算，并能进一步设立专项资金，促进信息化建设的可持续发展。

（二）构建大数据管理平台

一是依托智慧学工系统提供信息化支持。医保信息系统如果缺少数据化的支持，就会出现数据质量不佳，大大影响学生医保信息数据的采集，智慧学工系统内的学生信息采集功能可以满足学生医保系统中参保信息的采集及审核需求。二是建立学生医保信息共享平台。学校可利用科技平台整合学生医保就诊系统，将学生生源地的异地就医信息联网互通，有效推进高校学生实现异地就医，尤其是将学生跨省异地就医的数据和个人信息及时在就医地与参保地之间实现信息共享，有效解决学生异地就医信息不通、手续繁琐等问题。三是探索学生医保服务拓展平台。依托大数据强大的分析处理能力，提高高校学生医保管理工作的效率，不断完善查询、分析、评价等多种功能服务，提高学生医保服务效能。比如，高校可以通过对学生就医原因、就诊常见病种等进行分析调查和研究，追踪记录健康数据，为学生提供个体健康查询功能，并为学生提供健康管理建议等。

（三）构建高效管理机制

高效管理机制是贯彻大数据思维的重要保障。一是建立统筹协调机制，完善高校学生医保规章制度、评价机制和奖惩制度等。二是完善人员保障机制。高校应联合校医务室、教务处、财务处、学工处、信息中心等部门组建成学生医保管理工作小组，要配备及培养既懂医保业务，又能熟悉运用大数据的医保管理专业人员，并加强新政策的学习与落实，保障高校医保管理工作有序进行。三是优化政策机制。目前我国大部分高校的学生参保形式还停留在以学生“自愿参保”为主，我国可参照欧美国家的“强制参保”政策，提高学生参保覆盖面;扩大医保参保费用减免范围，不能局限于低保学生，还可将贫困生纳入医保费用减免对象。

大数据时代为高职学生医保管理体系的构建与实施创造了全新的机遇，也带来了挑战，针对当前研究的不足，为进一步探索大数据平台在学生医保工作中的应用价值及服务功能，使学生医保管理工作不断提高服务水平，为学生提供更为科学、高效的医疗保障服务，未来研究可加强理论研究，助力实践应用。理论研究能有效指导社会保障实务工作，实务工作也能实证理论研究，完整的理论体系能进一步促进在大数据社会保障基本内涵、实现路径、管理重构等问题上开展学术探索与交流。

参考文献：

[1] 李宁.探究大数据时代中如何利用电子网络开展医疗保险报销工作[J]. 信息记录材料， 2018（8）.

责任编辑：王新国

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2021/12/02